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L'entrée en vigueur de la réforme de la généralisation de la complémentaire santé approche. C'est au 1er janvier 2016 que tous les employeurs devront proposer à leurs salariés une couverture complémentaire relative aux frais de santé. Pour permettre l'application de cette réforme prévue par la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, plusieurs décrets sont parus à la fin de l'année 2014. Deux d'entre eux donnent des niveaux de garanties à respecter : le décret "panier de soins" du 8 septembre 2014 et le décret "responsable" du 18 novembre 2014.
De nombreuses entreprises souhaitent proposer des contrats compatibles avec les deux décrets, mais il faut savoir que ces derniers comprennent des différences de taille.
Un panier de soins minimal plus généreux en optique
La première chose à retenir est la suivante : c'est le plancher "panier de soins" ou "panier ANI" qui doit être retenu si l'employeur ne veut que des garanties respectant strictement les décrets. En effet, le panier minimal défini par le décret du 8 septembre 2014 exige le remboursement de l'équipement optique de 100 euros lorsque les verres sont simples, de 150 euros lorsque les verres sont mixtes (simple et complexe ou très complexe), et de 200 euros lorsque les verres sont complexes ou très complexes.
Il aurait été logique de penser que le décret "responsable", ultérieur au décret "panier ANI" respecte les mêmes planchers de garanties pour ne pas créer de confusion tant chez les employeurs que chez les organismes assureurs. Et pourtant, c'est bien la voie de la complexité qui a été choisie par les auteurs du décret. Ainsi, un équipement optique à verres simple peut n'être remboursé que de 50 euros pour être responsable, et un équipement à verres mixtes (simple et complexe ou très complexe) n'a besoin d'être remboursé que de 125 euros !
Si un contrat collectif frais de santé se borne à proposer des garanties conformes aux planchers responsables, ce dernier ne sera pas compatible avec le panier de soins minimal !
Cette situation est rocambolesque car tous les contrats collectifs doivent respecter le panier ANI ! Le Gouvernement semble bien avoir fait le choix de l'incohérence en donnant aux entreprises, mais aussi aux organismes assureur, la possibilité de se fourvoyer en concluant un contrat respectueux du panier responsable mais inférieur au panier de soins minimal. Il aurait presque été trop simple de rédiger deux décrets qui soient complémentaires et conformes l'un avec l'autre.
La dentisterie mieux remboursée par le panier ANI
Un autre domaine de garanties doit être surveillé de près par les entreprises et les organismes de complémentaire santé : celui des actes de dentisterie. Là encore, sur certaines garanties, les décrets proposent un panier minimum différent.
D'abord, le décret "panier ANI" du 8 septembre 2014 demande le remboursement d'au moins 125% des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie en ce qui concerne les frais de prothèses dentaires et d'orthodontie. C'est un remboursement qui va donc au-delà de la simple prise en charge du ticket modérateur. Ce remboursement sera souvent présenté comme ceci : "125% BR" en incluant le remboursement de la sécurité sociale.
Mais le décret responsable du 18 novembre 2014 se cantonne, lui, au remboursement du ticket modérateur pour les mêmes prestations. Ce remboursement minimum est régulièrement présenté sous la forme suivante : "100% BR" y compris les prestations de la sécurité sociale. La situation est similaire à ce qui est constaté dans le domaine de l'optique : si un contrat se borne à respecter les minima de garanties prévus par le contrat responsable, il ne sera pas conforme au panier de soins ANI !
Outre ces incohérences en matière de garanties minimales auxquelles les employeurs et les organismes assureurs doivent faire attention, il existe aussi des plafonds à ne pas négliger.
Des plafonds responsables à ne pas oublier
Le respect des garanties minimales est le principal sujet qui concerne les complémentaires santé collectives car de nombreux contrats se bornent à proposer un régime obligatoire correspondant aux minima prévus par décret. Mais il arrive que des contrats collectifs proposent un régime obligatoire plus généreux. Dans ce cas, d'autres facteurs entrent en jeu.
Le panier de soins minimal prévu par le décret du 8 septembre 2015 ne fait que poser des garanties "socle" à respecter par le contrat collectif en complémentaire santé. Le contrat peut donc aller au-delà, sans limite imposée, tant que tous les minima sont suivis.
En revanche, le décret du 18 novembre 2015 ne se contente pas d'imposer des minima à respecter, il demande aussi de ne pas dépasser plusieurs plafonds sur des types de prestations bien précis.
Ces plafonds doivent être connus et étudiés de près pour ne pas être dépassés par le contrat de base qui sera proposé aux salariés. Si le contrat socle dépasse ces plafonds, il ne présentera plus de caractère responsable et l'entreprise ne pourra plus bénéficier des avantages sociaux et fiscaux qui y sont liés. Les plafonds de remboursement sont fixés pour les garanties suivantes : les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes non adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS), l'équipement optique (verres et monture), les honoraires des médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins dans le cadre d'une hospitalisation.
Pour permettre aux contrats de s'adapter, les plafonds fixés par le décret "responsable" s'agissant des consultations et visites de médecins hors CAS seront abaissés en deux temps. D'abord, pour être responsable, les contrats doivent prévoir un remboursement limité à 125% de la base de remboursement de la sécurité sociale jusqu'au 31 décembre 2016. Mais à partir du 1er janvier 2017, ce plafond sera abaissé à 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale. Nombreux sont les contrats santé collectifs qui proposent actuellement un remboursement strictement conforme au plafond de remboursement, mais les entreprises concernées, tout comme les organismes assureurs, devront être vigilants quant au respect de ce plafond destiné à être abaissé automatiquement en 2017.
En optique, les plafonds de remboursement ont été fixés sans évolution dans le temps. Ainsi le remboursement conforme aux critères responsables d'un équipement à verres simples ne peut excéder 470 euros. Les plafonds proposés montent jusqu'à 850 euros maximum pour un équipement composé d'une monture et de deux verres très complexes. Des critères supplémentaires sont à prendre en compte concernant l'optique. D'abord il faut savoir que le remboursement de la monture ne peut pas excéder 150 euros. Ensuite, des limites de remboursement dans le temps sont fixées par le décret du 18 novembre 2014 : les enfants peuvent être remboursés d'un équipement maximum par an, quant aux adultes, ils ne peuvent être remboursés qu'une fois tous les deux ans sauf si leur vue a évolué, dans ce cas un remboursement par an est admis.
Enfin, dans le cadre de l'hospitalisation, le remboursement des honoraires des médecins non adhérents au CAS subit les mêmes limitations que pour les consultations de ville. Le remboursement ne devra pas être supérieur à 125% de la base de remboursement de la sécurité sociale jusqu'au 31 décembre 2016, puis à partir du 1er janvier 2017 il devra être au maximum de 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Conseils pratiques pour respecter les deux décrets
Afin que le régime frais de santé proposé aux salariés par l'entreprise soit compatible avec le panier de soins ANI ainsi qu'avec les critères responsables il est nécessaire de jongler entre les deux décrets.
Le panier de soins minimal doit nécessairement être respecté, c'est donc lui qui doit faire référence pour établir le régime obligatoire. En revanche, si les garanties que l'employeur veut proposer à ses salariés sont supérieures à ces minima, il devra impérativement se référer aux plafonds définis par le décret "responsable" s'il veut bénéficier des avantages sociaux et fiscaux qui y sont liés.
