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La généralisation de la complémentaire santé au 1er janvier 2016 ne bénéficiera pas nécessairement qu'aux salariés. En effet, les régimes frais de santé pourront-être étendus aux ayants-droit des salariés bénéficiaires du régime, sous réserve du paiement de cotisations complémentaires. Mais cette possibilité s'accompagne de nombreuses interrogations.
Existe-t-il une définition unique de l'ayant-droit en complémentaire santé ?
Les accords relatifs aux frais de santé permettent aux salariés d'étendre le bénéfice du régime collectif de frais de santé à leur conjoint, à leurs enfants, voire à leur famille toute entière. L'accord signé dans le cadre de la convention collective des commerces de détail non alimentaires (IDCC 1517) donne ainsi la définition des ayants-droit du salarié assuré : cela peut être le conjoint, (non séparé judiciairement, pacsé, le concubin, à charge au sens de la sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d'un régime de sécurité sociale) ; cela peut aussi être les enfants.
Concernant la définition de chaque catégorie d'ayant-droit, les accords collectifs peuvent différer. Par exemple, l'accord des commerces de détail non alimentaires précise qu'un enfant est considéré comme étant à charge du salarié jusqu'à ses 20 ans, voire jusqu'à ses 26 ans à certaines conditions. D'autres accords, comme celui qui a été conclu dans la convention collective de l'aéraulique (IDCC 1412) considèrent que l'enfant est à charge du salarié s'il est âgé de moins de 21 ans, et dans le respect de plusieurs conditions, l'enfant peut être considéré comme étant à charge jusqu'à ses 28 ans.
La définition de l'ayant-droit est variable selon les accords collectifs conclus par les partenaires sociaux, une vigilance particulière doit donc être portée sur ce point par les organismes assureurs. Ces derniers doivent pouvoir proposer des contrats santé collectifs adaptés à la définition de l'ayant-droit propre à chaque accord.
Qui supporte la cotisation au régime santé des ayants-droit ?
Les ayants-droit peuvent adhérer, de manière facultative au régime frais de santé du salarié affilié au régime collectif en santé de son entreprise. Les cotisations afférentes à ces adhésions sont presque systématiquement à la charge entière du salarié. Mais il arrive que l'employeur soit invité à participer à la prise en charge des cotisations au régime frais de santé facultatif des ayants-droit : c'est le cas dans la convention collective des acteurs du lien social et familial (IDCC 1261) où l'accord précise que, sur la demande expresse du salarié, l'employeur doit prendre en charge 25% de la cotisation relative à l'affiliation du 1er et du 2e enfant.
Dans d'autres conventions collectives, comme celle de l'aéraulique (IDCC 1412), l'accord santé permet à l'employeur de choisir de faire en sorte que le régime obligatoire de base couvre l'ensemble de la famille. Dans ce cas, une cotisation globale et versée et permet à tous les membres de la famille du salarié de bénéficier du régime. Mais la rédaction des dispositions relatives à la répartition de la cotisation pose question. En effet, sur cette cotisation famille obligatoire, l'accord prévoit que "50% de la cotisation du salarié seul sont pris en charge par l'employeur sur la base minimum conventionnelle"... Ce sont deux informations contradictoires dans une même phrase, d'un côté, les partenaires sociaux affirment que l'employeur ne prend en charge que 50% de la cotisation salarié seul (qui s'élève à 0,90% PMSS), de l'autre ils font référence à la base minimum conventionnelle, qui dans le cas du régime "famille obligatoire" s'élève à 1,97% PMSS. Une clarification de la part des partenaires sociaux par la signature d'un avenant serait la bienvenue car la législation impose une prise en charge à 50% de la cotisation au régime de base obligatoire, que celui-ci concerne le salarié uniquement ou sa famille toute entière.
Le régime santé peut-il être différent entre le salarié et l'ayant-droit ?
Les accords conclus par les partenaires sociaux semblent cloisonner les cotisations entre le régime obligatoire, y compris pour les ayants-droit, et les options plus favorables.
C'est-à-dire que lorsqu'un salarié est assuré au régime de base, son ayant-droit ne peut adhérer qu'au même régime et ne peut pas bénéficier des options plus favorables. Pour que l'ayant-droit puisse adhérer à l'un des régimes optionnels, il semble nécessaire que le salarié en bénéficie au préalable. L'accord santé conclu dans l'hôtellerie de plein air (IDCC 1631) précise par exemple que "les salariés ont la possibilité de couvrir leurs ayants-droit tels que définis par le présent accord, pour l'ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime". L'ayant-droit ne peut alors bénéficier que des mêmes garanties que celles pour lesquelles cotise le salarié.
D'autres accords collectifs semblent plus ouverts. Celui de la convention collective des entreprises de maintenance et location de matériels agricoles (IDCC 1404) précise ainsi le montant de la cotisation propre à chaque niveau de régime pour chaque ayant-droit. Si le salarié seul est couvert, la cotisation au régime de base s'élève ainsi à 41,44 euros, et si le conjoint veut s'affilier et bénéficier du premier régime optionnel, il pourra cotiser à hauteur de 51,11 euros supplémentaires. Dans le cadre de cet accord santé, chaque assuré, salarié ou ayant-droit, semble alors libre de bénéficier du niveau de garanties de son choix.
Les organismes assureurs doivent donc se montrer vigilants. L'interprétation des accords collectifs en santé est parfois compliquée surtout en ce qui concerne les mesures à respecter pour la couverture des ayants-droit du salarié.
