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Cet avenant, entré en vigueur le 1er janvier 2016 a abrogé l'accord initial pour s'adapter aux nouvelles dispositions légales. Mais quelques incohérences surgissent encore, malgré la bonne volonté apparente des négociateurs.
Une fréquence de remboursement généreuse en optique
Les partenaires sociaux entendent bien se conformer aux minima fixés par le panier ANI et aux critères responsables. Les garanties en optique semblent donc prévoir une fréquence de remboursement identique à ce qui est prévu par le décret du 18 novembre 2014. Pourtant, les rédacteurs de l'accord semblent s'être quelque peu fourvoyés dans la création du régime. En effet, il est précisé que le remboursement de l'optique est "limité à un équipement par an, prestation versée dans la limite des plafonds fixés par décret sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la correction (dans ce cas la période est alors réduite à un an)". Les partenaires sociaux fixent une limite de remboursement à un équipement par an et précisent que dans certains cas la période est réduite à ... un an !
Tel qu'il est rédigé, l'accord permet donc à tous les adultes de se voir rembourser un équipement optique par an.
Il n'est pas impossible que les rédacteurs aient souhaité se rattacher au critère responsable en fixant un remboursement initial tous les deux ans, avec une réduction à un remboursement par an pour les enfants ou les adultes dont la correction a évolué. Si tel est le cas, un avenant rectificatif mériterait d'être conclu pour clarifier la situation.
Les cures thermales sont-elles prises en charge ?
Les remboursements proposés par l'accord sont exprimés "y compris le remboursement du régime obligatoire". C'est-à-dire qu'un remboursement à 100% BR inclut le remboursement de la sécurité sociale et celui du régime complémentaire.
Mais là où l'accord est énigmatique, c'est qu'il prévoit un remboursement à 65% BR pour la garantie de cure thermale. Or, c'est exactement le remboursement effectué par le régime général de la sécurité sociale. Faut-il comprendre que la cure thermale n'est pas prise en charge au titre de l'accord santé ? Et comment interpréter ce remboursement à 65% BR alors même que le remboursement du régime local Alsace-Moselle s'élève à 90% BR ? Comme dans beaucoup d'accords relatifs à la santé, l'imprécision ou le manque d'information données par les partenaires sociaux crée de l'incertitude sur l'interprétation du texte.
L'absence remarquée de la prévention responsable
L'avenant mettant à jour la complémentaire santé du rouissage et teillage de lin semble être compatible avec le panier de soins minimal et les critères responsables. Mais un détail fait défaut : le tableau de garanties ne comprend pas le remboursement des actes de prévention responsable. En l'absence de ces garanties, le régime proposé par l'accord ne peut être responsable et les organismes assureurs devront faire attention sur ce point.
Le régime frais de santé de cette convention collective comporte donc plusieurs éléments pouvant créer de l'incertitude. Les organismes assureurs doivent donc redoubler de prudence et ne pas se contenter d'appliquer l'accord sans l'adapter s'ils veulent que leur contrat soit responsable.
